交通事故

• このようなお悩みはありませんか？
• 交通事故の発生から解決までの流れ
• 病院に行くときの注意点
• 交通事故に健康保険を使用することは可能
• 保険会社から治療の打ち切りを言い渡されたときの対応
• 労災保険の認定と自賠責保険の認定が食い違うとき
• 傷病別後遺障害等級認定
• 保険会社の提示金額は常に低いのか？
• 交通事故の解決方法
• 弁護士費用特約について
• 藤沢総合法律事務所の特長

損害賠償を請求するときには、交通事故による怪我の程度に応じた損害賠償金を請求します。その「怪我の程度」は、医師の診断書やカルテの記載、CT、MRIの画像を見て判断していくことになるため、「怪我の程度」を正しく記載し、適切な部位のCT、MRIを撮影してもらわなければなりません。交通事故による怪我や痛みがある場合は、それをはっきりと伝えることが大切です。

さらには、例えばもともと腰が悪い方が交通事故に遭って、さらに腰痛が悪化したというような場合も、交通事故によってどれだけ症状が悪化したのかということをしっかり伝えないといけません。医師によっては、この点をしっかり話さなければ、もともとの腰痛の痛みなのか、交通事故による怪我の痛みなのかがわからず、診断書にも腰痛の悪化を交通事故による怪我と記載してくれないことがあります。こうなってしまうと、腰痛が悪化したとしてもその分の損害賠償の請求が難しくなってしまいます。

もっとも、被害者が怪我の程度をしっかり伝えていても、それを十分に聞いてくれない医師もいます。特に、もともと悪いところがある場合には、痛みを訴えても「交通事故とは関係がない」と決めつけられてしまう場合もあります。こういう場合は、十分に話を聞いてくれない病院には見切りを付けて、ご自分で患者の話をしっかり聞いてくれる意思を探すことが大事です。

病院では定期的に診察を受け続けましょう

病院での治療が順調に進んで症状がある程度回復してくると、まだ完全に回復したわけではないのに、勝手な判断で通院を取り止めてしまう方がいます。また仕事上の都合などが重なり予定した診察日に病院に行けなくなったことがきっかけとなって、通院が不定期になってしまう方もいます。

場合によっては、実際には後遺障害が残っているのに、数か月間通院をしていない期間があるために因果関係が否定されて、その後遺障害についての損害賠償ができなくなるということもあります。そのため、定期的に病院に通うことが必要です。

整骨院に通院する場合のリスク

整形外科の場合、遅くとも夜の7時ぐらいまでの診療時間なので、仕事をお持ちの方は定期的に通院することが困難なことがあります。そこで、夜遅くまで診療している整骨院に通う方がいらっしゃいます。しかし、整骨院、針灸、マッサージなど東洋医学における治療は医師の指示がない場合、施術の必要性、有効性が認められないと、期間、費用については限定される場合があります。

また医師でなければ診断書の作成はできないので、全く医師の治療を受けず、整骨院にしか通院していない場合は損害立証上の困難を生じます。また事故直後には医師の治療を受けている場合でも、整骨院での治療を続け、長期間経過後、医師に後遺障害診断書の作成を依頼しても作成を断られる場合があります。そうなると後遺障害認定手続きに支障を生じてしまうため、定期的に医師による治療を受けることが必要になります。

このように、整骨院に通院する場合はリスクを伴うことがあることに注意する必要があります。

加害者が自賠責保険しか加入していない場合

治療費は最終的には医療機関に支払われるもので、慰謝料や逸失利益のように被害者の手元に入るものではありません。しかし加害者が自賠責保険しか加入していない場合、傷害の限度額は120万円までなので、健康保険を使用しないとあっという間に治療費だけで上限を超えてしまうことがあります。

その場合、超えた治療費や慰謝料などについては加害者に対して請求することはもちろん可能ですが、自賠責保険にしか入っていない人のほとんどは支払い能力に不安があるので、実際に回収するのは困難です。この場合、被害者が人身傷害保険に入っていればそこから補償してもらえればよいのですが、加入していない場合は満足な補償を受けられないことになります。

加害者が任意保険にも加入している場合

また、加害者が任意保険に加入していても、健康保険を使用したほうがよい場合があります。
例えば、治療費500万円、その他の損害500万円、損害額の合計1,000万円というケースで、過失割合が70（加害者）対30（被害者）だったとします。このとき被害者は加害者に対して、加害者の過失の割合に応じた金額、つまり1,000万円×70％＝700万円の損害賠償を請求できます。
このケースでは、相手の保険会社が示談するまでの間に、病院に治療費全額の500万円を支払ってしまっているので、示談金額は過失相殺後の損害額700万円から支払済みの治療費500万円を差し引いた残りの200万円となります。これに対し、健康保険を使った場合には保険診療となり、治療費が自由診療のときの半額で済むことになります。

上の例で言うと、治療費が250万円になり、そして健康保険の自己負担割合は3割ですから、自己負担額が75万円です。残りの175万円を健康保険組合に負担してもらうことになります。このときは、被害者の損害額は、治療費75万円（175万円は健康保険組合に払ってもらっているので）、その他の損害500万円、損害額の合計575万円となります。この575万円に過失相殺すると、575万円×70％＝402万5000円となります。
ここから被害者が自己負担部分として支払った75万円を差し引いたとしても、被害者の手元には327万5000円が残されることになり、相手の保険で治療費を支払ったときと比べると、127万5000円分だけ受け取る金額が大きくなります。自己負担額の75万円については、加害者が任意保険に加入している場合は、任意保険会社に払ってもらえばよいことになります。

このように被害者が長期間の入院を伴い治療費金額が高額にのぼることが予想され、かつ被害者の過失も大きい場合は、健康保険を使用することが望まれます。

病院から「交通事故に健康保険は使えない」と言われた場合

ところで、病院で治療費を支払うときに「健康保険を使いたい」と言うと、病院から「交通事故に健康保険は使えない」と言われることがありますが、これは間違いです。病院側がこのようなことを言うのは、誤った知識をそう思い込んでしまっているのかもしれません。また相手の自動車保険を使えば、自由診療として健康保険を使ったときよりも多額の治療費を請求できるために、健康保険を使わせたくないのかもしれません。

どちらにしても、病院から健康保険は使えないと言われたとしても「自分は健康保険を使います」と言ってしまって構わないのです。それでも健康保険を使うことに反対するような病院は、患者さんに親身になってくれる病院とはいえないでしょう。このような場合は治療する病院を変えることが必要です。

ただ、どの段階で健康保険に切り替えたり、病院をかえればよいのか判断に迷うこともあります。この場合、弁護士に相談することをおすすめします。費用がかかるのではないかと心配される方もいらっしゃると思いますが、弁護士費用特約に加入されている場合は、その特約を使って弁護士に相談してください。この特約は何も法的手段をとる場合に限定されているのではありません。示談交渉や法律相談にも使えるのでご安心ください。

交通事故の怪我の治療を受けていると、完治するか、完治せずに何らかの障害が残ってこれ以上治療を続けても完治は望めない状態なのかが決まります。前者を「治癒」と言い、後者を「症状固定」と言います。両者の違いは、後遺障害が残っているかどうかという点になりますが、どちらの状態であっても、これにより治療は終了となります。それ以降の治療については、原則として加害者に対して治療費を請求できない、つまり相手の保険会社に治療費を払ってもらえなくなるのです。

「治癒」「症状固定」の時期は、基本的には主治医の先生が決めることです。主治医の先生が治療が必要だと判断し続けている限りは、相手の保険会社としてもその判断に従って、治療費を支払い続けることになります。しかし治療の開始からある程度の期間が経過すると、相手の保険会社から主治医の先生に対して、そろそろ「治癒」か「症状固定」の時期なのではないかという打診があり、これがきっかけとなって「治癒」「症状固定」と診断され、治療の打ち切りとなるケースもあります。

その意味で、治療の終了時期の決定には、保険会社の意向が反映されることもあります。そんとあめご自分でまだ痛みがある、徐々に回復してきているといった自覚があって、治療の打ち切りに不安がある場合には、それを主治医の先生と相手の保険会社の担当者にはっきり伝えて、治療を続けてもらうように努力することも大切です。

後遺障害が残った場合

主治医の先生が「症状固定」と判断して治療が打ち切られると、通常であれば相手の保険会社が自賠責保険の損害保険料率算出機構という機関に申請して、その「後遺障害」がどの程度の障害であるのかを認定してもらうことになります。認定は障害の程度によって、1級から14級までの等級に分けられています。後遺障害等級の認定申請があった場合、損害保険料率算出機構は主治医の先生が書いた「後遺障害診断書」という特別の様式の診断書や、場合によっては病院のカルテやMRI画像などを取り寄せて等級の判断を行います。

その意味で「後遺障害診断書」の記載内容は、後遺障害の等級認定にとって非常に重要な書類です。例えば、交通事故による痛みや痺れといった神経症状が残ったという場合、適切な後遺障害の認定を得るためには、神経の異常を調べるための「神経学的検査」の結果や、CT、MRIなどの必要な画像検査の結果の結果が「後遺障害診断書」に正しく記載され、患者さんの訴える自覚症状の発生が医学的な裏付けられることが必要となるのです。

そうすると、まず患者さんの訴える自覚症状について、後遺障害診断書に記載されていることが必要です。ところが、患者さんがどれだけ症状を訴えても、患者さんの話をちゃんと親身になって聞いてくれない医師であれば、必要な症状を診断書に書いてくれないことがあります。また、「病院に行くときは」のところでも説明しましたが、患者さんが交通事故による痛みを訴えていても「神経学的検査」や画像検査をしてくれなかったというケースも実際に存在するのです。不十分な内容の「後遺障害診断書」が原因で、本来、認定を受けるべき等級よりも低い等級にしか認定されなかったという例は残念ながらあります。

また症状固定時期は本来、主治医が決めることですが、保険会社と相談してその結果を知らせてくれと、保険会社に丸投げするような信じられない医師もいます。そのため、被害者にとっては、患者の話を親身に聞いてくれる医師を探すことも大事だということになります。広い駐車場があるから、近所にあるからという理由だけで主治医を決めてはいけません。治療の初期段階で患者さんを見下した態度をとったり、話を聞いてくれないような医師であれば、迷うことなく主治医を変えてください。当事務所では良心的な医療機関をいくつか把握していますので、ご相談くだされば情報提供することは可能です。

認定された後遺障害等級に不満があるとき

後遺障害等級の認定自体は、1か月程度（眼科関係では2か月以上かかることもあります）で結論が出て、認定結果の理由の記載された通知書が送られてくるのが大半です。そこで認定結果に不満がある場合は、損害保険料率算出機構に異議申立という不服申立手続きが可能です。

後遺障害等級の認定は、その認定基準が明確に決められていて、その認定基準をクリアしない限りは、後遺障害の認定が下りることはありません。またこの認定基準はかなり厳しい基準であることから、この認定基準をクリアするためには「後遺障害診断書」に適切な検査結果が記載される必要があり、単に痛みを訴えているという自覚症状の記載があるだけでは不十分です。その自覚症状の発生を裏付ける神経学的検査や画像検査の結果も、一緒に記載されている必要があります。

ところが、このような後遺障害の認定基準というものは、すべての医師が精通しているわけではありません。親身になって治療をしてくれる優秀な先生であっても、この認定基準の知識に必ずしも詳しくないために「後遺障害診断書」の記載としては不十分であり、結果として後遺障害等級に認定されないということがあるのです。後遺障害等級に該当するのかどうかによって、損害賠償の示談額は、少なくとも数百万円単位で大きく異なります。後遺障害等級が認定されなかった場合には、異議申立を行う必要が特に高いと言えるでしょう。

もっとも、等級認定の異議申立を行ったとしても、その異議申立が必ず認められるわけではありません。むしろ異議申立が認められずに認定結果が変わらないケースも多く、被害者が一人で認定等級の結果を変えることは難しいのが現状です。先ほども説明したとおり、後遺障害等級は認定基準が明確に決められています。異議申立を行うときにはこの認定基準をクリアするように、主治医の先生に「後遺障害診断書」を書き直してもらう、主治医以外の先生にカルテを見せて「意見書」を書いてもらう、新たな検査をするなどして追加資料を準備することが不可欠です。そのため、等級認定の異議申立には、後遺障害等級の認定基準や整形外科の知識に精通した弁護士などの専門家のサポートが不可欠です。

ただし弁護士のサポートを得て異議申立を行ったとしても、必ず異議申立が認められるわけではありません。異議申立てが認められなかった場合は、民事裁判の中でより高い等級に相当する後遺障害を負っていると認めてもらうほかありません。民事裁判を起こすかどうかを、弁護士と相談した上で、慎重に判断していくことになります。

勤務中・通勤中の事故で後遺障害が残ったときに、労災保険と自賠責保険の双方の後遺障害等級の認定を受けることになります。自賠責保険では、労災保険と同じ認定基準を使っているので、2つの認定は一致するはずですが、実際には2つの認定結果が異なることもあります。そして認定結果に食い違いが生じる場合には、労災保険の認定のほうが高い認定結果になることが圧倒的に多いです。

この原因は、労災保険では、顧問医の医師が被害者を診察して等級認定を行っているのに対して、自賠責保険では、医学の専門家ではないはずの損害保険料率算出機構の担当者が診断書とMRIなどの画像だけを見て判断しているからなのではないかとも言われています。

このような場合には、労災保険の認定結果を利用して、自賠責保険の後遺障害等級の異議申立を行うことが有効です。

むち打ち損傷

むち打ち損傷とは、追突のときの衝撃などで頚部・肩甲部・上肢などに痛みや痺れをもたらすものです。具体的には頚部捻挫、頚部挫傷、外傷性頚部症候群などと診断名が付されたものを指します。腰部捻挫などで腰部・臀部痛、下肢痛や痺れなどを生じる場合も、症状及び発症原因の共通性から便宜上ここに含んで説明します。

むち打ち損傷などの場合、後遺障害等級が非該当になることも多く、認定されたとしても14級にとどまることがほとんどです。14級が認定されるためには、最低限以下すべての要件を満たしている必要があります。

1. 事故態様が当該症状を発生する程度であること
2. 事故当初から病院への通院を継続していること
3. 事故当初からの症状の訴えが、連続・一貫していること

対策

2の要件を満たすためには受傷後少なくとも3か月程度、あまり通院間隔を空けずに症状の程度や医師の指示に従い、少なくとも週に1回程度は通院することをおすすめします。

3については、まず事故直後の痛みや痺れ、関節の動かしにくさなどは、必ずすべて医師に訴えて、カルテに記載してもらうことが大切です。そして、頚や腰の可動域に問題があれば、可動域を測定してもらい、これもカルテに記載してもらってください。

また、痛みや痺れなどの症状は、日によって軽くなったり重くなったりするでしょう。そのため、診察日その日だけたまたま痛みがなかった場合でも、医師に対して軽率に「治った」「調子がよい」などは言わず、ある程度長期的に症状を伝えることが重要です。

骨折

骨折後の後遺障害の対象は、骨の短縮・変形・偽関節化などです。その内容は明らかであり、後遺障害の認定に際して問題になることはさほど多くはありません。しかし骨折部周辺の関節の可動域に制限が生じたものの骨の癒合が十分得られ、骨の構造上、関節可動域に影響がない場合は拘縮つまりリハビリ不全として後遺障害とみなされないことが多々あります。ところが実際には骨折部周辺筋腱類などの軟部組織や神経が骨折に伴い損傷されたことで、関節可動域に制限が生じたり、痛みや痺れを生じたりしていることもあります。

そこで交通事故により骨折した場合は、骨の癒合が完全に生じ、骨の変形などによる直接の後遺障害の認定は受けられなくとも、関節可動域の制限や痛み・疼痛などの神経症状などで12級以上の後遺障害等級の認定を受けられるか検討する必要があるでしょう。

対策

関節可動域の制限や神経症状が生じやすい関節内骨折や関節に近位の骨折の場合は、骨折部周囲の軟部組織への損傷の可能性を確認したり、関節内の微小骨片の存在を見落とさないためにCTなどを事故直後に撮影したりすることが必要です。

また、肩付近を骨折した場合であれば腱板や関節唇、膝付近を骨折した場合であれば半月板や靭帯、手足関節付近を骨折した場合であれば靭帯など、関節の可動のために必須な軟部組織が損傷していないかを確認するため、事故直後にMRI画像を撮影してもらいましょう。

高次脳機能障害

高次脳機能障害とは、頭部の外傷により脳の組織が広範囲に損傷を受け（びまん性脳損傷、びまん性軸索損傷などという診断名がつけられます）その結果生じた認知障害や人格障害のことを言います。

高次脳機能障害と診断されるためには、以下の内容が要件とされます。

1. 頭部外傷があること
2. 事故後に意識障害が存在し、かつ、その程度が深刻であること
3. 脳萎縮が認められること
4. 認知障害・人格変化が顕著であること

過失相殺なしで提示された場合は高くなる場合がある

損害賠償額の基準について、自賠責基準、任意保険会社基準（任意保険会社の示す基準）、裁判基準があり、一般的に自賠責基準や任意保険会社基準は裁判基準より低いと言われています。確かに、慰謝料や逸失利益については裁判基準より任意保険会社基準のほうが低いのは間違いありません。だからといって、保険会社の提示金額を受け入れずに訴訟に持ち込むのは早計です。なぜなら、慰謝料や逸失利益の金額が一見低くとも、被害者に過失があるにも関わらず、保険会社が過失相殺しないで提示することがあるからです。

これは自賠責が被害者に重過失がない限り、過失相殺しないことに起因します。裁判になれば当然、保険会社は過失相殺を主張してきます。過失相殺は損害額すべてに及びますから、保険会社が医療機関に支払った治療費も過失相殺の対象になり、当初の提示金額に比べて大幅に減額されるという悲惨な結果になる例もあります。

訴訟での立証が難しい損害を含むときは高くなる場合がある

また、主婦の休業損害については「5,700円（日）×通院日数」が保険会社から提示されることが多いのですが、訴訟になれば、本当に家事労働が困難であったかの立証が求められます。この立証はなかなか難しいものがあります。

さらに着衣損害についての保険会社の提示額はかなり甘いものがありますが、訴訟になれば着衣の購入時期や購入金額をレシートなどで証明しなければなりません。おおかたの人はレシートなど持っていないでしょうから、下手をすると立証できずに着衣損害がゼロという結果になることもあります。

また日頃は被害車両を買い物に使っている場合でも、代車料については2週間程度であれば保険会社は払ってきますが、裁判基準では買い物目的で使用している場合は原則として代車料は認められません。

以上のように、保険会社の提示金額は常に低いわけではなく、慎重な見極めが必要となります。

交通事故の解決には以下の3つの方法があります。それぞれに「メリット」「デメリット」がありますが、その判断基準は事故態様や被害の内容によって大きく異なります。当事務所では事案の性質に応じてよい解決方法を選択いたしますので、ご安心ください。

示談（話し合い）による解決

保険会社と被害者側の話し合いによる解決方法です。

メリット

時間をかけず、早期に解決できます。

デメリット

保険会社の基準による解決が原則となります。場合によっては裁判所基準の半分以下、極端な場合は1/3以下という低い金額での解決になることも少なくありません。

財団法人交通事故紛争処理センターによる解決

通称「フンセ」と呼ばれている公益法人を通して行う解決方法です。公正・中立の立場に立った弁護士や法律の専門家により、交通事故の相談や和解のあっ旋、審査が行われています。

メリット

示談より時間はかかりますが、弁護士を自費で依頼することなく誰でも自分で申し立てることができ、「損保基準」より高い「裁判基準」で解決することができます。また、厳密な立証を必要としません。

デメリット

医学や物理学上の点が争点になる場合や事故態様についての双方の主張が大きく食い違う場合はなじみません。また、遅延損害金（損害が発生したときから解決するまでの期間に対して、年5％の利息が加算される）も取れませんので、解決まで長期化が予想される難しい事案にはなじまない方法と言えるでしょう。

訴訟による解決

民事裁判を起こして双方の主張をぶつけ合い、裁判官の判断を仰ぐ解決方法です。弁護士を訴訟代理人に立てて争うのが一般的です。

メリット

期日を重ねて審理しますので納得が得られる解決ができます。また判決を勝ち取れば遅延損害金のほか、弁護士費用も認められます。

デメリット

示談や紛争処理センターと比べると、解決までの期間が長くなります。

弁護士費用特約は、これだけを利用しても保険の等級は下がりません。ただし被害者側にも過失があり、加害者に対して損害賠償義務を負うときにその賠償金の支払いに対物保険を使った場合には、保険等級が下がります。

裁判になる前の段階で「示談交渉だけを弁護士に依頼したい」という場合にも、弁護士費用特約を利用できます。弁護士費用特約を利用する場合に依頼する弁護士は、自分の契約している保険会社から紹介してもらうこともできますし、自分で捜してきた弁護士に依頼することもできます。どちらの弁護士がよいということは一概には言えないと思いますが、いずれにしてもこちらの話をしっかり聞いてくれて、明確な方針を立てて解決に向かってくれる弁護士を依頼することが大事です。

ご自分の保険契約を見直してみて、弁護士費用特約に加入されている場合には、是非、弁護士費用特約を積極的に利用されることをおすすめします。